The English program for teaching in English
(March 1-5, 2021)
Hokkaido University of Education with University of Taipei 
Application Form
英語で授業をするための英語力養成プログラム
参加申込書

Name : 
　
 Name in Chinese Characters	 		 	
　　　　　　　　　　　　　　せい	　　　　　　　　　　　　　　めい
　　　　　　　姓	　　　　　　　名

ローマ Name in Roman Characters   　　　　　　　　	
family name	given name

写真
Photo

ニックネーム Nickname　　　 	

 Date of Birth： 　　  　/　 	/	
年 year⽉ month	⽇ day

 Age：   	

Sex：　□男性Male    □⼥性Female

Nationality:  	

Email Address:  	

 Department Name (Undergraduate Program):                               

Course/Major:  	

School Year: □１年⽣1st  	□２年⽣2nd　	□３年⽣3rd　	□４年⽣4th

1 English Language Proficiency (check one):

 Listening	1　　Good	1　 Fair	1　 Poor	
 Speaking	1　　Good	1　 Fair	1　 Poor	
 Reading	1　　Good	1　 Fair	1　 Poor	
 Writing	1　　Good	1　 Fair	1　 Poor	

Self introduction　（Your interest, hobbies, things you are good at, etc.）